Inschrijven

Inschrijven - MZPHU kunt zich zowel telefonisch als digitaal inschrijven.
Digitaal inschrijven heeft de voorkeur, wij bellen u dan om een eerste afspraak te maken.

Bij de eerste consultatie zal u gevraagd worden om uzelf te legitimeren.
Dit kunt u doen door middel van een paspoort en/of rijbewijs.

Let op: Afspraken dienen minstens 24 uur van te voren verzet of geannuleerd te worden!

Bij niet nagekomen afspraken wordt de voor u gereserveerde tijd in rekening gebracht.

Nog geen patiënt bij ons? U kunt zich inschrijven via onderstaand formulier:

Voorletters : *
Voornaam :
Achternaam : *
Geslacht : *
Geboortedatum : *
Burger Service Nummer (BSN) : *
Straat + huisnummer: *
Postcode : *
Woonplaats : *
Telefoon : *
Mobiel :
E-mail adres : *
Zorgverzekeraar : *
Aanvullend verzekerd? *
Polisnummer : *
Naam tandarts : *
Adres tandarts :
Telefoon tandarts :
Eigen initiatief of verwezen door tandarts? *
Vraag/Opmerking?



De velden met een * zijn verplicht